社会福祉法人大笠会

特別養護老人ホーム恵風園

介護老人福祉施設

　　　社会福祉法人　大笠会

　　　住所　〒８９７－１２０１　　鹿児島県南さつま市大浦町２４７６０－８

　　　名称　　　　　　　　　　　　　特別養護老人ホーム　恵風園

　　　電話　０９９３－６２－４１６９　　ＦＡＸ　０９９３－６２－３８２５

　　　定員　　特養　　　　　　　　　　　　　　５０名

　　　　　　　　短期入所（ショートスティ）　１０名

　　　入所申し込み

　★園に備え付けの指定介護老人福祉施設入所申込書に必要事項　　　　　を記入し、介護保険被保険者証の写し、サービス利用表及び別表の　　　写しを添付してお申し込み下さい。　

　★利用料

    1 介護給付サービスによる料金
　　　下記によりご利用者の要介護度に応じたサービス料金から介護保険　      給付額を除いた金額（自己負担額）をお支払下さい。（サービス料金　　　　      はご利用者の要介護度に応じて異なります。）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１日あたり　単位：円

サービス区分	要介護度１	要介護度２	要介護度３	要介護度４	要介護度５
①サービス料金	６，５１０	７，２２０	７，９２０	８，６３０	９，３３０
②うち介護保険から給付される金額原則９割	５，８５９	６，４９８	７，１２８	７，７６７	８，３９７
③うち自己負担額原則１割（①－②）	６５１	７２２	７９２	８６３	９３３

＊旧措置者（平成１２年３月３１日までに入居された方）の方は、平成２２年３月３１日まで軽減措置により自己負担割合が変わります。
ア．従来型に入居　自己負担割合が0％の方

　　　　　　　　　自己負担額０を設定

イ．従来型に入居　自己負担割合が３％もしくは5％の方

　　　　　　　　　自己負担額　3％もしくは5％で設定

ウ．従来型に入居　自己負担額が10％の方

　　　　　　　　　自己負担額　10％で設定

＊ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

＊介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて負担額を変更します。

２．その他の介護給付サービス加算

加　　　算	介護給付額　１００％	内自己負担額　１０％
イ　機能訓練加算	１日　　１２０円	１日　　　１２円
ロ　日常生活継続支援加算	１日　　２２０円	１日　　　２２円
ハ　サービス提供体制強化加算Ⅰ	１日　　１００円	１日　　　１０円
ニ　看護体制加算　Ⅰ・Ⅱ	１日　　１９０円	１日　　　１９円
ホ　夜勤職員配置加算	１日　　２２０円	１日　　　２２円

＊旧措置者は、軽減措置により、自己負担額が割合に応じて変わります。

３．介護保険の給付対象とならないサービス　①食事の提供に要する費用（食材料費及び調理費）

	月　　　額	通常　（第４段階）	第１段階	第２段階	第３段階
食事の提供に要する費用	４２，０００円	１日１，３８０円	１日　３００円	１日　３９０円	１日　６５０円

＊重要事項説明書④に定めた通り、個人の希望により特別に用意する食事・外食等にかかった費用は実費負担となりますので､上記の金額を超える場合があります。（１段階から３段階の食費金額は介護保険負担限度額に記載されている額）

②居住（滞在に要する費用（光熱水費及び室料（建物設備等の原価償却費））
１日あたりの利用料（居住費）

居住（滞在）に要する費用	月　額	通常（第４段階）	第１段階	第２段階	第３段階
多床室（2．3 ．4人）部屋	10,000円	１日　320円	１日　0円	１日320円	１日320円
従来型個室	35,000円	1日1,150円	1日320円	1日420円	1日820円
ユニット型準個室	50,000円	1日1,640円	1日490円	1日490円	1日1,310円
ユニット型個室	60,000円	1日1,970円	1日820円	1日820円	1日1,640円